Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи

Диагностика нейрогенных расстройств мочеипускания

Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи

NBSS  – шкала симптомов нейрогенного мочевого пузыря (Скачать)

NBSS – заполнить online>>

Дневник мочеиспускания

Дневник мочеиспускания – один из самых простых и самых информативных диагностических методов, который заключается в регистрации обычного для пациента режима мочеиспускания.

Заполняется в течение 2-3 суток подряд или с интервалом в несколько дней.

В дневнике пациент отмечает: время мочеиспускания, объем выделенной мочи, эпизоды недержания мочи и/или императивные позывы, количество использованных прокладок, а также количество выпитой жидкости.

Врачу анализ дневника мочеиспусканий позволяет оценить:

  • объем потребляемой пациентом  жидкости;
  • среднесуточное количество мочеиспусканий;
  • количество дневных и ночных мочеиспусканий;
  • средний, минимальный и максимальный объемы выделяемой за одно мочеиспускание мочи;
  • диурез (суточный объем мочи);
  • распределение диуреза в течение суток (в норме количество мочи, выделенное ночью, не должно превышать 30% от всего суточного объема);
  • выявить явления гиперактивности мочевого пузыря;
  • предварительно установить характер недержания мочи: стрессовое, императивное, смешанное.

Нормальным считается количество мочеиспусканий не более 8 за сутки. Для мужчин допускается 1 ночное мочеиспускание. Женщины, как правило, не просыпаются, чтобы сходить в туалет.

Частое безболезненное мочеиспускание маленькими порциями, сопровождающееся повелительными позывами с недержанием мочи или без него, как правило, говорит о наличии у пациента гиперактивности мочевого пузыря.

Если вы собираетесь на прием к нейроурологу, постарайтесь заранее заполнить дневник  мочеиспускания, чтобы показать его врачу.

Скачайте бланк дневника, распечатайте и заполните его в течение 2-3 суток.

Прокладочный тест

Проводится в тех случаях, когда необходимо оценить количество теряемой мочи (если есть недержание). Когда выполняется 24-часовой тест, пациента просят в течение суток взвешивать прокладки или памперсы до и после использования, чтобы оценить количество непроизвольно выделенной мочи. Допустимым считается количество жидкости, не превышающее 8 г за сутки.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Выполняется при наполненном мочевом пузыре и позволяет оценить состояние его стенки, наличие дивертикулов, камней, опухолевых образований. У пациентов с нейрогенными нарушениями мочеиспускания УЗИ мочевого пузыря обязательно должно сочетаться с измерением объема остаточной мочи.

Оценка объема остаточной мочи (ООМ)

Это ультразвуковое исследование мочевого пузыря после мочеиспускания.

Не рекомендуется предварительно просить пациента накопить мочу, так как перерастяжение стенки мочевого пузыря физиологически затрудняет последующее мочеиспускание и приводит к ложному увеличению остаточного объема.

В норме ООМ, как правило, не превышает 25 мл. Большое количество остаточной мочи свидетельствует о нарушении опорожнения мочевого пузыря по какой-либо причине.
 

Ультразвуковое исследование почек

Необходимо, чтобы определить состояние верхних мочевых путей, наличие и степень гидронефроза, толщину почечной паренхимы, исключить наличие конкрементов.

Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ простаты)
Выполняется мужчинам, чтобы оценить состояние предстательной железы. В основном, диагностическое значение имеет наличие узлов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, которые могут сдавливать уретру и препятствовать нормальному оттоку мочи.

Лучевые методы исследования

В зависимости от результатов УЗИ для более детальной оценки состояния мочевого пузыря и верхних мочевых путей может потребоваться выполнение внутривенной урографии или компьютерной томографии почек, мочеточников и мочевого пузыря с контрастом.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови может быть изменен при наличии  активного воспалительного процесса в почках.Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина) выполняется с целью выявления хронической почечной недостаточности. 

Общий анализ мочи позволяет оценить наличие инфекции мочевых путей.

Уродинамические методы исследования

Основополагающими в диагностике нейрогенных нарушений мочеиспускания являются уродинамические методы исследования, самым простым из которых является урофлоуметрия.

Урофлоуметрия заключается в измерении объемной скорости мочеиспускания. Пациента просят помочиться в «электронный горшок», который регистрирует поток мочи. Урофлоуграмма оценивается по следующим показателям:

  • время мочеиспускания;
  • максимальная объемная скорость;
  • средняя скорость мочеиспускания;
  • время достижения максимальной скорости;
  • суммарный объем мочеиспускания;
  • время ожидания начала мочеиспускания.

В норме максимальная скорость мочеиспускания должна быть больше 15 мл/с, при условии, что объем выделенной мочи находится в пределах 150-400 мл.
Чтобы правильно подготовиться к исследованию, пациента просят за 1 час до процедуры выпить 0,5 литра воды и дождаться нормального позыва на мочеиспускание.

Урофлоуметрия позволяет объективизировать жалобы пациента на затрудненное мочеиспускание. Она отвечает на вопрос о том, насколько плохо мочится человек, но ничего не говорит нам о причине плохого напора мочи.

 У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем затрудненное мочеиспускание может быть связано либо с гипотонией мочевого пузыря (детрузор не может сократиться достаточно сильно, чтобы вытолкнуть мочу), либо с функциональной обструкцией (сфинктер мочевого пузыря не расслабляется в нужное время и не дает моче выйти наружу).

Выявить,  какой именно механизм обуславливает затрудненное мочеиспускание у конкретного пациента, можно только с помощью комплексного уродинамического исследования  (КУДИ).
 

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) выявляет характер нейрогенных нарушений мочеиспускания, гиперактивность детрузора, детрузорно-сфинктерную диссинергию, гипотонию мочевого пузыря, позволяет определить функциональную емкость мочевого пузыря, установить причину недержания мочи.

КУДИ включает в себя:•    цистометрию наполнения  – измерение давления в мочевом пузыре во время его наполнения жидкостью;•    цистометрию опорожнения – измерение давления в мочевом пузыре в момент мочеиспускания;•    исследование давление/поток – одновременно выполненные цистометрия опорожнения и урофлоуметрия;•    профилометрию уретры – измерение давления в уретре на протяжении;•    электомиографию мышц тазового дна

•    измерение абдоминального давления

В фазу наполнения исследование позволяет оценить:- чувствительность мочевого пузыря;- стабильность детрузора; 

– причину недержания мочи.

В фазу опорожнения:- сократительную способность детрузора;- наличие инфравезикальной обструкции;

– риск заброса мочи вверх по мочеточникам в почки

и поражения верхних мочевых путей;
– по ЭМГ – функцию сфинктера.

При профилометрии:
– давление в уретре (спазм или недостаточность сфинктера?)

Подробнее о комплексном уродинамическом исследовании>>

КУДИ в вопросах и ответах>>

Как Бадди Блэддер проходил КУДИ>>

Где сделать КУДИ?>>

Екатерина Филиппова
 

Эндоскопические методы исследования

В некоторых случаях для уточнения диагноза может потребоваться эндоскопическое исследование мочевого пузыря и уретры – уретроцистоскопия.

В мочевой пузырь вводится цистоскоп с камерой. На экран выводится изображение слизистой мочевого пузыря. Осмотр мочевого пузыря изнутри позволяет оценить состояние его стенки, наличие трабекул, дивертикулов, опухолей, камней. При необходимости может быть взята щипковая биопсия мочевого пузыря.

В ходе уретроскопии врач получает возможность оценить тонус внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря, наличие стриктур уретры, проходимость мочеиспускательного канала.

Источник: https://www.neurourologist.com/analizy

Нейрогенный мочевой пузырь: причины, симптомы и лечение

Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи

Дата обновления: 2019-05-14

Под понятием «нейрогенный мочевой пузырь» подразумевают дисфункцию мочевого пузыря, появляющуюся по причине приобретенных или врожденных пороков нервной системы. Различают два типа этого заболевания: гипорефлекторный и гиперрефлекторный, каждый из них определяется по состоянию детрузора.

Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого доставляют больным много неудобств, диагностируется путем целого перечня медицинских исследований. Прежде всего, назначается полный спектр неврологических и урологических обследований.

Лечение нейрогенного мочевого пузыря проходит путем медикаментозной и немедикаментозной терапии, иногда прибегают к катетеризации мочевого пузыря, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Такая дисфункция встречается довольно часто, она проявляется в отсутствии возможности осуществления произвольно-рефлекторного накопления, а также выделения мочи, спровоцированных функциональными, а также органическими поражениями нервных путей, центров, отвечающих за контроль этих процессов.

Нейрогенный мочевой пузырь, причины возникновения заболевания которого не всегда ясны, характеризуется расстройствами, заставляющими человека отказываться от многих проявлений социальной активности и радостей жизни, нарушающими его взаимоотношения с социумом.

Часто на фоне этого синдрома наблюдаются также синдром венозного застоя в тазовой части, миофасциальный синдром.

Нередко вместе с ним появляются различные изменения мочевыделительной системы дистрофического или воспалительного характера.

К примеру, пиелонефрит, уретерогидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, провоцирующие тяжелые заболевания, такие как хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертензия, нефросклероз.

Причиной нейрогенного мочевого пузыря нередко является сбой, случившийся на одном из множества уровней регуляции мочеиспускательного процесса.

Среди взрослого населения оба варианта этого синдрома нередко возникают в результате травм спинного, головного мозга, вызванных инсультом, оперативным вмешательством, сдавливанием, переломом позвоночника.

Также его причиной могут стать заболевания нервной системы, в основном, воспалительно-дегенеративного характера, опухоли, к примеру, туберкулома, полинейропатия поствакцинального, диабетического или токсического происхождения, холестеатома, рассеянный энцефаломиелит и энцефалит, полирадикулоневрит.

Нейрогенный мочевой пузырь распространен среди детей. Синдром может быть последствием родовой травмы или врожденных нарушений в мочевыделительных органах, врожденных проблемах с ЦНС.

После перенесенных заболеваний неврологического характера, а также цистита может снизиться эластичность мочевого пузыря, уменьшиться его вместительность, что провоцирует недержание мочи при синдроме нейрогенного мочевого пузыря.

Распространенным симптомом гиперрефлексии детрузора, появляющейся при повреждениях, локализующихся выше центра мочеиспускания, считается более частое мочеиспускание, чем обычно.

Также возникает странгурия (учащенное, затрудненное мочеиспускание, при котором возникают болевые ощущения), императивное недержание мочи. В проявлении признаков нейрогенного мочевого пузыря нет налаженной системы.

Этот факт особенно сказывается на социальной активности пациентов, которые испытывают неловкость при их возникновении и страх, что симптомы проявятся в самый неподходящий момент.

Такие симптомы являются проявлением потери или уменьшения произвольного контроля над мочеиспусканием, а также угасания адаптационной функции детрузора. В результате в мочевом пузыре не может накопиться необходимый объем мочи, при этом самостоятельный мочеиспускательный акт сохраняется.

Если поражение приходится на область над крестцом, возникает гиперрефлексия детрузора, а иногда и императивное недержание мочи (например, при церебральных нарушениях).

Особенность спинальных повреждений заключается еще и в том, что страдают ретикулоспинальные пути, которые играют роль в синергетической интеграции активности детрузора, а также уретрального сфинктера.

Поэтому появляется непроизвольное сокращение детрузора и сокращение сфинктера уретры. При этом мочеиспускание задерживается, повышается давление внутри пузыря.

При таких поражениях спинного мозга возникает частое мочеиспускание, также бывает императивное мочеиспускание, а иногда и императивное недержание мочи, при этом зачастую наблюдается странгурия. Также популярным симптомом становится прерывистое мочеиспускание, проходящее с промежутками.

При прерывании струи возникает боль в промежности и нижней части живота. В такой ситуации мочевой пузырь опорожняется не полностью, а остаточная моча может привести к различным воспалениям в мочевом пузыре и мочевых путях.

В случае с такими поражениями поперечнополосатый сфинктер расслабляется не на 100%, может возникнуть его паралич, что приведет к сфинктерному недержанию мочи.

Если поражение возникает непосредственно в районе крестца, развивается угасание рефлекторного сокращения, детрузора, также способность к сокращению теряет поперечнополосатый уретральный сфинктер. В таких ситуациях у человека могут исчезнуть позывы к мочеиспусканию.

Если при отсутствии позыва пациент не проводит регулярное принудительное опорожнение пузыря, он переполняется, возникает недержание мочи.

Также как вариант может наблюдаться затруднение процесса мочеиспускания, оно может проходить в виде тонкой струи, при этом пузырь полностью не опустошается.

В случаях крестцовых поражений нейрогенный мочевой пузырь, лечение которого не провели вовремя, может стать причиной различных заболеваний и нарушений, таких как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хроническая почечная недостаточность, пиелонефрит и др.

Серьезные нарушения возникают при любой денервации мочевого пузыря. Заболевание часто сочетается с циститом, который становится причиной склерозирования мочевого пузыря и его микроциста (сморщивания). В случае возникновения такого осложнения зачастую приходится прибегать к увеличению размера мочевого пузыря оперативным путем.

Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!

Нейрогенный мочевой пузырь, симптомы которого очень разнообразные и сложные, плохо поддается диагностике. В этом случае для проведения правильного лечения нужно не только поставить диагноз, но и уточнить патогенез заболевания, уточнить, какие именно изменения в каких органах и системах произошли.

В первую очередь, специалист внимательно анализирует анамнез пациента. Это помогает узнать о характере расстройств мочеиспускания, определить, есть ли еще какие-либо симптомы: общее недомогание, чувство жажды, нарушения зрения, а также расстройство кишечника.

Также необходимо прояснить информацию о том, какова динамика мочеиспускательных расстройств.

Постановку диагноза упростят данные о заболеваниях нервной системы, в частности тех, которые сопровождаются параличом нижней части туловища, наличии травм головы, позвоночника, спинномозговых грыж.

На приеме врач осматривает пациента, оценивая его внешний вид. К примеру, иногда проявляется неуверенность в походке, человек переваливается с боку на бок (ее называют «утиной»). Также специалист проводит исследование рефлексов и чувствительности.

Визуальный осмотр и пальпирование дают возможность выявить наличие свищей крестцового канала, спинномозговых грыж, недоразвитие копчика или крестца и прочие дефекты. Проблемы с процессами мочеиспускания и дефекации могут выдать запах, пятно на белье, гипертрофия крайней плоти.

Также важно оценить состояние мочевого пузыря (растянутость), проверить болезненность почек, определить наличие или отсутствие атонии сфинктера.

Среди лабораторных исследований обязательным считается общий анализ мочи, анализ по Нечипоренко, проба по Зимницкому. Также назначают общий анализ крови (он помогает выявить анемию), различные биохимические исследования крови, дающие возможность выявить сбои в электролитном обмене, встречающиеся при хронической почечной недостаточности, проводят клиренсовые пробы.

Важным аспектом в диагностике синдрома являются рентгенологические исследования:

  • Обзорная рентгенография (позволяет оценить величину контуров почек и мочевого пузыря, выявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцовом отделе, недоразвитие копчика, крестца, подтвердить наличие или отсутствие спинномозговых грыж и различных деформаций).
  • Микционная и обычная уретроцистография (позволяет определить смещение мочевого пузыря, сужение или расширение уретры, ложные дивертикулы, пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы и др. нарушения).
  • Экскреторная урография (дает возможность заметить изменение размера чашечно-лоханочной системы, оценить деятельность почек).
  • Восходящая пиелография (к ней прибегают редко).
  • Радиоизотопная ренография (оценка состояния и функционирования почек).

Также проводят ультразвуковое сканирование, различные уродинамические исследования (цистометрия, урофлоуметрия, сфинктерометрия, профилометрия).

Нейрогенный мочевой пузырь, причины которого, несмотря на проведенные исследования, остались неизвестными, называют идиопатическим.

После постановки диагноза «нейрогенный мочевой пузырь» невролог и уролог проводят лечение одновременно. Терапия зависит от уровня нарушений, наличия осложнений, фоновых заболеваний, а также продолжительности дисфункции и результатов предыдущего лечения.

Заболевание предусматривает медикаментозную, немедикаментозную терапию, хирургическое вмешательство. Начинается лечение с самых щадящих методов.

Если говорить о типах дисфункции, то гиперактивный вариант лечится лучше. Обычно помогают лекарственные препараты, снимающие напряжение мышц мочевого пузыря, улучшающие местное кровообращение.

Чаще всего назначают трициклические антидепрессанты (например, мелипрамин), различные альфа-адреноблокаторы, нифедипин в качестве антагониста кальция и антихолинергические препараты («Пропантелин», «Бускопан», «Оксибутинин»).

К немедикаментозным способам лечения относят ЛФК для тренировки тазовых мышц, стабилизацию питьевого режима и распорядка дня, физиотерапию, психотерапевтические методы.

Гипоактивный тип дисфункции сопряжен с риском возникновения различных инфекций. При его лечении требуется регулярно принудительно опорожнять мочевой пузырь, иногда прибегают к катетеризации.

Среди лекарственных препаратов эффективны различные холиномиметики, улучшающие моторику мочевого пузыря, уменьшая объем остаточной мочи. Бывают необходимы альфа-симпатомиметики, альфа-адреноблокаторы.

Обязательным является прием антибактериальных препаратов.

При гипотонии нейрогенного мочевого пузыря нередко приходится применять хирургическое вмешательство.

К примеру, проводят трансуретральную воронкообразную резекцию шейки мочевого пузыря, которая даст возможность избавляться от содержимого мочевого пузыря, нажимая на него.

В случае гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря осуществляют надрез наружного сфинктера, благодаря этому уменьшается напор, а со временем корректируется функция детрузора.

При этом синдроме также хирургическим методом увеличивают мочевой пузырь, применяя пластику тканей, устраняют пузырно-мочеточниковый рефлюкс, устанавливают цистостомический дренаж, обеспечивающий опорожнение мочевого пузыря.

Для профилактики возникновения синдрома специалисты рекомендуют следить за частотой мочеиспусканий, частотой позывов, интенсивностью струи при мочеиспускании.

При малейших нарушениях, а также появлении ощущения, что мочевой пузырь опустошается не полностью, необходимо записаться на прием к урологу и невропатологу.

Такие мероприятия помогут выявить развитие синдрома на ранней стадии, избежать оперативного вмешательства.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Остались вопросы?

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Источник: https://www.medcentrservis.ru/disease/neyrogennuy-mochevoy-puzir/

Нейрогенный мочевой пузырь

Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи

Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой.

Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.).

Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.

Нейрогенный мочевой пузырь – достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.

Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя).

Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.

Нейрогенный мочевой пузырь

Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря.

У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы – энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.

Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный – со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).

Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы.

Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи.

Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.

Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».

Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.

Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.

Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря.

В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению).

Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.

Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование.

В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию.

Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи – общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.

Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).

При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника.

Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).

Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.

Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).

В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.

Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.

Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы.

В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).

В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи.

Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин – при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен – при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин – в случае недержания мочи при напряжении).

При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

https://www.youtube.com/watch?v=mJz5EDjW5C8

Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи.

При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем – гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.

Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/neurogenic-bladder

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• микрореакция преципитации;

• определение группы крови;

• определение резус-фактора;

• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, МНО);

• ЭКГ;

• УЗИ почек, мочевого пузыря.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• урофлоуметрия;

• цистография.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• проба Зимницкого;

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• микрореакция преципитации;

• определение группы крови;

• определение резус-фактора;

• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);

• ЭКГ;

• УЗИ почек, мочевого пузыря.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (определение глюкозы крови, билирубина и фракций, АСТ, АЛТ, тимоловой пробы, креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, амилазы крови);

• микрореакция преципитации;

• определение группы крови;

• определение резус-фактора;

• коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ);

• бактериальный посев мочи с отбором колоний;

• анализ мочи по Нечипоренко;

• анализ мочи по Зимницкому;

• УЗИ органов брюшной полости;

• экскреторная урография;

• допплерография сосудов почек;

• цистография;

• цистоскопия.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• урофлоуметрия;

• цистотонометрия;

• электромиография.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Диагностические критерии*** (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)

Жалобы и анамнез:

• ночное недержание мочи;

• редкое или частое мочеиспускание.

Физикальное обследование: боли в области мочевого пузыря.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.

Инструментальные исследования:

УЗИ: Если имеется нарушение мочеиспускания вследствие нейрогенного поражения, необходимо вычислить остаточный объем мочевого пузыря. Для этого после мочеиспускания измеряют его максимальные поперечные и передне-задние размеры. Затем датчик поворачивают на 90°, наклоняют вниз и измеряют максимальный кранио–каудальный размер в позиции.

В целом нормальный мочевой пузырь имеет округлую, овальную, либо несколько треугольную или квадратную форму.

При визуализации мочевого пузыря в продольной плоскости он сужается краниально и кпереди.

Воспалительные заболевания мочевого пузыря редко вызывают появление эхографических изменений. Стенку и просвет мочевого пузыря можно адекватно исследовать только при его заполнении.

При достаточно выраженном отеке стенки цистит сопровождаемый при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря можно диагностировать и при опорожненном пузыре. Наблюдается утолщение стенки мочевого пузыря, появление воспалительной взвеси.

Утолщение стенки может быть вызвано воспалительным отеком, повышенной трабекуляцией.

Толщина стенки растянутого мочевого пузыря не должна превышать 4 мм. После опорожнения стенка неравномерно утолщается, и ее размер может достигать 8 мм.

Экскреторная урография: при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с нарушением деривации мочи из верхних мочевых путей, могут выявляться следующие признаки: нарушение своевременной эвакуаторной функции почек, дилатацию полостной системы почки и мочеточника различной степени по типу гидоронефроза или уретерогидронефроза.

Цистография: может быть нисходящей (экскреторной) и восходящей (ретроградной). Нисходящая цистография производится одновременно с экскреторной урографией, обычно спустя 1/2—1 час после введения в ток крови контрастного вещества.

К этому времени в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастного вещества с мочой, что позволяет получить на снимке чёткую тень пузыря.

Нисходящую цистографию применяют в тех случаях, когда по каким-либо причинам невозможно ввести катетер в мочевой пузырь и, следовательно, выполнить восходящую цистографию, а также у детей.

Цистография позволяет выявить нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, характерным признаком является «башенный пузырь», контуры мочевого пузыря неровные, нечеткие. Также после того как больной опорожнит мочевой пузырь от контрастной жидкости, следует произвести рентгенографию области мочевого пузыря, где выявляется наличие остаточной мочи с контрастным веществом. 

Цистоскопия: зачастую нейрогенная дисфункция мочевого пузыря сопровождается циститом на фоне хронического наличия остаточной мочи в мочевом пузыре, ее застоем, появлением взвеси. Цистоскопическая картина полиморфная, что обусловлено реакцией кровеносных сосудов, отеком, инфильтративными и экссудативными процессами в стенке мочевого пузыря.

Возможно обнаружение мутной остаточной мочи, расширение сосудов, очаговое и диффузное покраснение слизистой оболочки, отечность слизистой, участки кровоизлияний, поверхностные эрозии, складчатость слизистой мочевого пузыря.

Цистотонометрия: позволяет определить состояние мышечной стенки мочевого пузыря и ее функцию. Проведение цистотонометрии начинается после того, как опорожнен мочевой пузырь.

В него через уретральный катетер минимального размера порциями по 50 мл вводится теплый физиологический раствор с постоянной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через катетер определяется и внутрипузырное давление.

Давление отмечается при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание, а также резко выраженного позыва на мочеиспускание.

В норме первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении пузыря до 100 – 150 мл (внутрипузырное давление 7 – 10 см вод.ст.), а резко выраженный позыв при заполнении до 250 – 350 мл (внутрипузырное давление 20 – 35 см вод. ст.).

При нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу отмечается следующее: при заполнении мочевого пузыря до 600 – 800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10 – 15 см вод.ст.

), но позыва на мочеиспускание при этом еще нет.

Урофлоуметрия: снижение восходящего и нисходящего сегментов, падение объемной скорости кровотока мочи, увеличение времени мочеиспускания.

Показания для консультации узких специалистов:

• консультация невропатологас целью сопутствующей патологии нервной системы;

• консультация окулиста– с целью оценки изменений микрососудов глаза;

• консультация кардиолога при наличии сопутствующей патологии системы кровообращения;

• консультация эндокринолога при наличии сопутствующей эндокринной патологии;

• консультация нефролога при наличии сопутствующей нефрологической патологии.   
 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BD%D0%B5%D0%B9%D1%80%D0%BE%D0%B3%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D1%81%D1%84%D1%83%D0%BD%D0%BA%D1%86%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D0%BF%D1%83%D0%B7%D1%8B%D1%80%D1%8F/14051

Нейрогенный мочевой пузырь: причины, 10 различных симптомов, 3 принципа лечения

Признаки нейрогенного мочевого пузыря на узи

Под нейрогенным мочевым пузырём понимают патологию, при которой нарушается функция органа из-за наличия различных патологий периферической или центральной нервной системы. Болезнь не представляет прямой угрозы для здоровья пациента, но причиняет ему массу неудобств, в тяжёлых случаях буквально «привязывая» к туалету.

В большей степени от данного недуга страдают представительницы слабого пола, примерное соотношение составляет 1 : 3. В настоящее время заболевание встречается довольно часто, и, к сожалению, многие пациенты живут с ним бок о бок в течение всей жизни.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может иметь краткосрочный и невыраженный характер, спустя небольшой промежуток времени орган может приходить в норму без оказания медицинской помощи.

Малый пузырь — это орган, располагающийся в малом тазу, контактирующий с прямой кишкой, маткой у женщин и предстательной железой у мужчин.

Содержит 3 слоя:

  • наружный соединительнотканный;
  • средний мышечный;
  • внутренний слизистый.

Основная функция — временное хранение мочи и её вывод через уретру (мочеиспускательный канал). Процесс выведения напрямую зависит от деятельности двух главных мышц — детрузора и сфинктера.

Последний относится к скелетной мускулатуре и может контролироваться сознанием человека.

Детрузор, в свою очередь, является гладкой мышцей и подчиняется только вегетативной нервной системе, состоящей из нервных ганглиев (узлов) и других образований.

Процесс мочеиспускания является очень точной и отлаженной системой, точность которого зависит от множества факторов. Пусковым механизмом служит накопление определённого количества мочи (в среднем около 150 — 200 мл). Происходит раздражение детрузора, сигналы от которого распространяются сначала в спинной, а затем и в головной мозг.

В ответ последний посылает импульс в крестцовый отдел спинного мозга, где формируются два окончательных сигнала — на сокращение детрузора и расслабление сфинктера. Если программа успешно реализуется на всех этапах, то мочевой пузырь способен полностью опорожниться.

До двух лет ребёнок только учится контролировать работу данной системы, и в 3 — 4 года процесс мочеиспускания уже должен осуществляться осознанно.

Нейрогенный мочевой пузырь представляет собой очень тяжёлую урологическую проблему и подразделяется специалистами на несколько видов:

  • гиперактивную, при которой деятельность детрузора и сфинктера носит спастический характер;
  • гипореактивную — характерно ограничение или полное нарушение двигательной активности детрузора и усиленное напряжение сфинктера.

По уровню нарушения нервной регуляции выделяют:

  • супрасакральные поражения. Связь крестцового отдела позвоночника и головного мозга нарушена, проблема может обнаруживаться в поясничном, грудном или шейном отделе позвоночного столба;
  • субсакральные. Повреждён крестцовый отдел спинного мозга, в котором расположен один из центров регуляции мочеиспускания;
  • супрапонтинные. Повреждение локализуется в высших отделах центральной нервной системы — коре головного мозга.

Ряд авторов отдельно выделяет:

  • стрессовое недержание, возникающее на фоне чрезмерного эмоционального потрясения;
  • постуральный нейрогенный мочевой пузырь, проявления при котором возникают только на фоне смены положения тела;
  • детрузорно-сфинктерную диссенергию — разобщение в работе указанных структур.

Причины нарушения центральной регуляции мочеиспускания

К поражению центральных нервных клеток и их отростков могут приводить:

  • черепно-мозговые травмы;
  • доброкачественные или злокачественные новообразования спинного или головного мозга;
  • инфекционные воспалительные заболевания оболочек или вещества мозга различной этиологии (вирусные, паразитарные, грибковые, бактериальные) — менингит, миелит, энцефалит;
  • острое нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульты);
  • переломы костей черепа или позвоночника;
  • отёк головного мозга;
  • полный или частичный поперечный разрыв спинного мозга;
  • болезнь Паркинсона — характеризуется разрушением нейронов, продуцирующих специфическое вещество — дофамин, и сказывается на активности центральной нервной системы;
  • рассеянный склероз — аутоиммунная патология, поражающая миелиновые оболочки нервных волокон.

Наиболее часто нейрогенный мочевой пузырь является осложнением острого нарушения мозгового кровообращения.

К данной группе относятся следующие состояния и заболевания:

  • травмы крестцовой области;
  • оперативные вмешательства на органах, располагающихся в малом тазу — матке и её придатках, предстательной железе, мочевом пузыре или прямой кишке;
  • переломы копчиковых или крестцовых позвонков;
  • опухоли тазовых органов;
  • сахарный диабет или длительное употребление алкогольной продукции — оба состояния ведут к развитию полинейропатии (повреждению миелиновой оболочки с последующим нарушением иннервации);
  • менингомиелоцеле — грыжа спинного мозга;
  • травматичный родовой акт.

Причин развития нейрогенного мочевого пузыря существует множество, и в каждой отдельной ситуации может помочь только грамотный специалист.

Проявления заболевания выражаются при гиперреактивной форме:

  • учащением мочеиспускания малыми объёмами свыше восьми раз в сутки;
  • императивным (внезапным, непреодолимым) позывом к опорожнению мочевого пузыря;
  • непроизвольным подтеканием или полным недержанием мочи (энурезом).

Для гипореактивной формы характерна более развёрнутая картина заболевания, которая включает в себя:

  • чрезмерное наполнение мочевого пузыря (более полулитра);
  • постоянное ощущение неполного опорожнения;
  • внезапное прерывание мочеиспускания;
  • сильное натуживание при попытке опорожниться;
  • неконтролируемый выход мочи, обусловленный перерастяжением наружного сфинктера большим объёмом скопившейся жидкости (парадоксальная ишурия);
  • редкие мочеиспускания («ленивый» мочевой пузырь), зачастую сочетающиеся с запорами и присоединением бактериальной инфекции;
  • в тяжёлых стадиях происходит нарушение кровообращения в почках, с замещением паренхимы соединительной тканью (нефросклероз) и развитием вторичного сморщивания органа, сопровождающегося его выраженной недостаточностью.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии (синдром Хинмана) отмечается неполное опорожнение или абсолютная задержка отхождения мочи, микция (мочеиспускание) при любом натуживании.

Стрессовое недержание сопровождается неконтролируемым упусканием незначительного количества мочи, что приносит массу неудобств пациентам, и в ряде случаев они вынуждены прибегать к постоянному ношению подгузников или прокладок.

Симптомы постурального нейрогенного мочевого пузыря проявляются только при смене горизонтального на вертикальное положение тела, выражаются в дневном увеличении числа мочеиспусканий (поллакиурия) и нормальном накоплении мочи в ночное время суток.

При возникновении схожей симптоматики можно обратиться к врачу-терапевту, урологу или неврологу.

Для выявления заболевания специалистами проводятся:

  • опрос пациента и сбор характерных жалоб на различные нарушения мочеиспускания;
  • общий осмотр и пальпация лобковой области, позволяющая выявить изменения размеров мочевого пузыря;
  • неврологический осмотр направлен на выявление нарушений двигательной или чувствительной функции различных областей;
  • гинекологический и ректальный осмотры необходимы для выявления новообразований матки или её придатков, прямой кишки и предстательной железы.

Затем проводится ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований:

  • общий анализ крови позволяет выявить снижение гемоглобина, характерное для опухолей и увеличение лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов при присоединении бактериальной инфекции;
  • биохимический анализ крови (мочевина, креатинин) нужны для оценки функции почек;
  • анализ спинномозговой жидкости при поражении оболочек или вещества мозга, позволяющий определить увеличение белка, лейкоцитов (при инфекции) и эритроцитов (при кровоизлиянии);
  • ультразвуковое исследование органов мочевыводящей системы — характерен большой объём остаточной мочи, обнаружение различных новообразований — аденома, рак;
  • рентгенография позвоночника и костей черепа — для выявления нарушения их целостности;
  • компьютерная либо магнитно-резонансная томография используются для более точной оценки состояния спинного и головного мозга;
  • электронейромиография необходима для определения движения нервного сигнала по мышцам и нервам, позволяет выявить уровень поражения — центральной либо периферический;
  • урофлоуметрия отражает все этапы мочеиспускания и помогает определить тип нейрогенного мочевого пузыря;
  • цистоскопия нужна для оценки состояния мочевого пузыря.

Даже после проведения всех необходимых современных методов исследования причину нейрогенного мочевого пузыря в 15 — 20% случаев установить не удаётся.

Нейрогенный мочевой пузырь у женщин лечение имеет такое же, как и у мужчин. Из медикаментозных средств используются:

  • препараты, снимающие спазм мускулатуры мочевого пузыря — Оксибутинин, Гиосцин, Пропантелин;
  • стимулирующие деятельность мышц — Неостигмин, Дистигмин, Галантамин, Ацеклидин;
  • улучшающие кровообращение — Пентоксифиллин, Трентал;
  • положительно действующие на обменные процессы в нервной ткани — витамины В1, В6, В12 (В-комплекс, Мильгамма), Элькар, Мексидол, Стрезам;
  • антибиотики при сопутствующей бактериальной инфекции — Ципрофлоксацин, Левофлоксацин, Цефтриаксон, Цефотаксим.

В более чем 60% случаев медикаментозная терапия желаемых результатов не приносит.

При неэффективности консервативных методов прибегают к хирургическому вмешательству, которое заключается в:

  • иссечении части спазмированного детрузора (миэктомия);
  • опорожнении мочевого пузыря посредством специальной трубки (катетеризация);
  • создании искусственного сообщения «резервуара мочи» с внешней средой через отверстие над лобком в передней части живота (эпицистостомия);
  • иссечении части сфинктера (трансуретральная резекция).

Диетотерапия, продукты, полезные для мочевого пузыря

Для поддержания нормальной функциональной активности мочевого пузыря необходимо употреблять следующие полезные для него продукты:

  • морская рыба;
  • хлеб из цельного зерна;
  • куриные яйца;
  • свежие фрукты и овощи;
  • ягоды — клюква, шиповник, брусника, ежевика, чёрная и красная смородина;
  • кисломолочные продукты — творог, кефир.

В свою очередь, стоит избегать:

  • копчёностей;
  • алкоголя;
  • маринадов и консервированных продуктов;
  • фастфуда;
  • острых приправ и специй.

Заключение

Прогноз данного столь неприятного заболевания очень индивидуален. У части пациентов заболевание сохраняется на всю оставшуюся жизнь, у некоторых проходит бесследно, а в тяжёлых случаях формируются его осложнения:

  • гидронефроз;
  • хроническая недостаточность почек;
  • пиелонефрит;
  • образование камней в почках и мочевом пузыре;
  • выраженное расширение мочеиспускательного канала — мегауретер.

Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

(7 4,43 из 5)
Загрузка…

Если Вам понравилась статья, поделитесь ею с друзьями!

  • Нейрогенный мочевой пузырь

Вам будет интересно

Источник: https://UstamiVrachey.ru/urologiya-i-andrologiya/nejrogennyj-mochevoj-puzyr

НефрологияОнлайн
Добавить комментарий